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INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Fecha de Solicitud
Nombres y Apellidos del Niño(a):
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Sexo
Masculino
Femenino
Teléfono:
Dirección:
INFORMACIÓN PARENTAL Y DE REPRESENTACIÓN
Nombres de la madre y/o tutor:
Fecha de Nacimiento
Cédula y/o pasaporte:
Profesión:
Ocupación:
Teléfono:
Email:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Vive con el niño(a):
Si
No
Idiomas que habla:
Tiempo que pasa con el niño(a):
Religión o creencia:
Nombres del padre y/o tutor:
Fecha de Nacimiento
Cédula y/o pasaporte:
Profesión:
Ocupación:
Teléfono:
Email:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Vive con el niño(a):
Si
No
Idiomas que habla:
Tiempo que pasa con el niño(a):
Religión o creencia:
Información familiar
Tiene hermanos:
Si
No
Cuantos:
Posición que ocupa:
Estatus parental:
Casados
Unidos
Divorciados
Separados
CONDICIONES DEL NACIMIENTO
Dificultades en el embarazo:
Si
No
Explique:
Tipo de nacimiento:
Normal
Cesárea
Prematuro
A Término
Dificultades al nacer:
Evacuó en el vientre:
Si
No
Cordón umbilical envuelto:
Si
No
Tomó liquido amniótico:
Si
No
Necesitó incubadora:
Si
No
Otras dificultades:
Tipo de lactancia:
Leche materna
Fórmula
Duo lactante:
Nombres del pediatra:
Clínica:
Teléfono:
Enfermedades que ha sufrido:
Ha Convulsionado:
Si
No
Desmayos:
Si
No
Alergias:
Si
No
A qué es alérgico:
Vacuna actualizadas:
Si
No
Seguro médico:
Número de Póliza:
En caso de emergencia llamar a:
Teléfono:
Parentesco:
INFORMACIONES SOCIO-EMOCIONALES
Se muestra:
Alegre
Dinámico
Independiente
Tímido
Amistoso
Expresivo
Agresivo
Llora con facilidad
Presenta miedo:
Si
No
A qué:
Juguetes que prefiere:
Juega con otros niños:
Si
No
Manifiesta dificultades en su comportamiento a través de:
Rabietas
Llanto
Falta de autocontrol
Se autolesiona
Dificultad para seguir normas:
Si
No
Otras dificultades:
Describa brevemente a u hijo:
MOTRICIDAD
A qué edad se sentó?:
A que edad gateó?:
A qué edad se paró?:
A que edad caminó?:
Tiene pie plano:
Si
No
Usa zapatos ortopédico:
Si
No
Juguetes que prefiere:
Juega con otros niños:
Si
No
LENGUAJE
Se comunica:
Gestualmente
Con monosílabos
Frases cortas
Frases complejas
Dialoga con fluidez:
Edad a la que comenzó a hablar:
Alguien le lee cuentos?
Sí
No
SUEÑO
Toma siestas?:
Sí
No
Cuantas?:
Hora en la que duerme:
Hora que despierta
Con quién duerme?:
Despierta de noche:
Sí
No
REFERENCIAS
A estado escolarizado?:
Sí
No
Cuánto tiempo:
Nombre de la Institución
Teléfono:
Directora:
Por qué el cambio?:
Cómo nos conoció?:
Qué espera de nuestra Institución?:
Viene referido?:
Sí
No
Quién lo refirió?:
PERSONAS AUTORIZADAS A RECOGER AL NIÑO (A).
Nombre:
No de Cédula:
Nombre:
No de Cédula:
Nombre:
No de Cédula:
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
*Cédula de Identidad
*03 Fotos 2x2.
*Partida de Nacimiento Original
* Certificado Médico
* Record de Vacunas
* Copia de Carnet de Seguro
* Carta de Saldo de la Institución de procedencia
* Carta de Buena Conducta
PDF descargable del Formulario de Registro y Reserva
* Documento requerido a firmar
¡Servicio al cliente!
¡Estamos para servirle!
