Registro y reserva

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Fecha de Solicitud

Nombres y Apellidos del Niño(a):

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Sexo
MasculinoFemenino

Teléfono:

Dirección:

INFORMACIÓN PARENTAL Y DE REPRESENTACIÓN

Nombres de la madre y/o tutor:

Fecha de Nacimiento

Cédula y/o pasaporte:

Profesión:

Ocupación:

Teléfono:

Email:

Lugar de trabajo:

Teléfono:

Vive con el niño(a):
SiNo

Idiomas que habla:

Tiempo que pasa con el niño(a):

Religión o creencia:

Nombres del padre y/o tutor:

Fecha de Nacimiento

Cédula y/o pasaporte:

Profesión:

Ocupación:

Teléfono:

Email:

Lugar de trabajo:

Teléfono:

Vive con el niño(a):
SiNo

Idiomas que habla:

Tiempo que pasa con el niño(a):

Religión o creencia:

INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombres del pediatra:

Clínica:

Teléfono:

Enfermedades que ha sufrido:

Ha Convulsionado:
SiNo

Desmayos:
SiNo

Alergias:
SiNo

A qué es alérgico:

Vacuna actualizadas:
SiNo

Seguro médico:

Número de Póliza:

En caso de emergencia llamar a:

Teléfono:

Parentesco:

MOTRICIDAD

A qué edad se sentó?:

A que edad gateó?:

A qué edad se paró?:

A que edad caminó?:

Tiene pie plano:
SiNo

Usa zapatos ortopédico:
SiNo

Juguetes que prefiere:

Juega con otros niños:
SiNo

LENGUAJE

Se comunica:
GestualmenteCon monosílabosFrases cortas

Frases complejas

Dialoga con fluidez:

Edad a la que comenzó a hablar:

Alguien le lee cuentos?
SíNo

SUEÑO

Toma siestas?:
SíNo

Cuantas?:

Hora en la que duerme:

Hora que despierta

Con quién duerme?:

Despierta de noche:
SíNo

REFERENCIAS

A estado escolarizado?:
SíNo

Cuánto tiempo:

Nombre de la Institución

Teléfono:

Directora:

Por qué el cambio?:

Cómo nos conoció?:

Qué espera de nuestra Institución?:

Viene referido?:
SíNo

Quién lo refirió?:

PERSONAS AUTORIZADAS A RECOGER AL NIÑO (A).

Nombre:

No de Cédula:

Nombre:

No de Cédula:

Nombre:

No de Cédula:

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

*Cédula de Identidad

*03 Fotos 2x2.

*Partida de Nacimiento Original

* Certificado Médico

* Record de Vacunas

* Copia de Carnet de Seguro

* Carta de Saldo de la Institución de procedencia

* Carta de Buena Conducta

PDF descargable del
Formulario
de Registro y Reserva

* Documento requerido a firmar

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

INFORMACIÓN PARENTAL Y DE REPRESENTACIÓN

INFORMACIÓN FAMILIAR

CONDICIONES DEL NACIMIENTO

Dificultades al nacer:

INFORMACIONES SOCIO-EMOCIONALES

MOTRICIDAD

LENGUAJE

SUEÑO

REFERENCIAS

PERSONAS AUTORIZADAS A RECOGER AL NIÑO (A).

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

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